Gegevens

Voornaam

Achternaam

Naam & geboortedatum van uw zoon/dochter

Email

Telefoon nummer

Heeft uw kind medische aandoeningen of gezondheidsproblemen waar wij rekening mee moeten houden tijdens de zwemlessen?

Nee

Ja

Is uw kind momenteel onder behandeling voor een medische aandoening of heeft het medicijnen die invloed kunnen hebben op de zwemlessen?

Nee

Ja

Indien u één van de bovenstaande vragen met 'ja' heeft beantwoord, verzoeken wij u vriendelijk om aanvullende informatie te verstrekken

Ik verklaar dat de door mij verstrekte informatie juist en volledig is